Keracunan Arsen : Mekanisme, Manifestasi, Diagnosa dan Terapi

 

Mekanisme keracunan arsen

Setelah diserap, arsenik memberikan efek toksiknya melalui berbagai mekanisme, termasuk penghambatan reaksi enzimatik yang penting bagi metabolisme sel, induksi stres oksidatif, dan perubahan ekspresi gen dan transduksi sinyal sel. Meskipun arsenit dan arsenat mengalami biotransformasi in vivo menjadi bentuk pentometen monometil dan dimetil yang kurang toksik, ada bukti bahwa proses tersebut juga membentuk senyawa metilasi trivalen yang lebih toksik. Senyawa tioarsenit, yang terjadi in vivo sebagai metabolit minor, juga dapat menyebabkan toksisitas.

 

Manifestasi klinis keracunan arsen

A. Paparan akut paling umum terjadi karena keracunan tidak disengaja, bunuh diri, atau disengaja dengan menelan. Dosis besar tunggal menghasilkan konstelasi tanda dan gejala multisistemik yang muncul selama berjam-jam hingga berminggu-minggu.

1.   Efek gastrointestinal. Setelah beberapa menit hingga berjam-jam, kerusakan kapiler difus menyebabkan gastroenteritis hemoragik. Mual, muntah, sakit perut, dan diare berair sering terjadi. Meskipun gejala GI yang menonjol dapat mereda dalam 24-48 jam, efek multisistemik yang parah mungkin masih terjadi.

2.   Efek kardiovaskular, dapat menyebabkan hipotensi, takikardia, syok, dan kematian. Asidosis metabolik dan rhabdomiolisis mungkin ada. Setelah keterlambatan 1–6 hari, mungkin ada fase kedua kardiomiopati kongestif, edema paru kardiogenik atau nonkardiogenik, dan aritmia jantung yang terulang atau berulang. Perpanjangan interval QT dapat dikaitkan dengan aritmia ventrikel torsade de pointes.

3.   Efek neurologis. Status mental mungkin normal, atau mungkin ada kelesuan, agitasi, atau delirium. Delirium atau obtundasi mungkin tertunda 2-6 hari. Kejang umum dapat terjadi tetapi jarang terjadi. Neuropati perifer sensorimotor simetris dapat berkembang 1-5 minggu setelah konsumsi akut, dimulai dengan disestesia distal yang menyakitkan, terutama di kaki. Kelemahan dan kelumpuhan yang meninggi dan kegagalan pernapasan neuromuskuler.

4.   Efek hematologis. Pansitopenia, terutama leukopenia dan anemia, secara khas berkembang dalam 1-2 minggu setelah konsumsi akut. Eosinofilia relatif mungkin ada, dan mungkin ada pembungkusan sel darah merah basofilik.

5.   Efek dermatologis. Temuan yang kadang-kadang muncul setelah keterlambatan 1-6 minggu termasuk deskuamasi (terutama yang melibatkan telapak tangan dan sol), ruam makulopapular difus, edema periorbital, dan herpes zoster atau herpes simpleks. Striae putih transversal pada kuku (garis Aldrich-Mees) dapat menjadi bulan setelah keracunan akut.

B. Keracunan kronis

 terkait dengan efek multisistemik, yang mungkin termasuk kelelahan dan malaise, gastroenteritis, leukopenia dan anemia (kadang-kadang megaloblastik), neuropati perifer yang didominasi sensorik, peningkatan transaminase hepatik, hipertensi portal noncirrhotic, dan kekurangan pembuluh darah perifer.

a)   Lesi kulit, yang muncul secara bertahap selama 1–10 tahun, Lesi kulit dapat terjadi setelah dosis yang lebih rendah daripada yang menyebabkan neuropati atau anemia. Kanker kulit terkait arsenik, yang meliputi karsinoma sel skuamosa, penyakit Bowen, dan karsinoma sel basal, bersifat multisentris dan terjadi di daerah yang tidak terkena sinar matahari.

b)   Kanker. Inhalasi kronis meningkatkan risiko kanker paru-paru. studi epidemiologi semakin banyak mengaitkan arsenik dengan beberapa jenis kanker ginjal dan kanker hati.

Diagnosa pada keracunan arsen

Diagnosa biasanya didasarkan pada riwayat pajanan yang dikombinasikan dengan pola khas tanda dan gejala multisistemik.

A. Tingkat spesifik. Dalam 2-3 hari pertama setelah keracunan gejala akut, ekskresi arsenik urin 24 jam total biasanya lebih dari beberapa ribu mikrogram (urin spot> 1.000 mcg / L) dan, tergantung pada keparahan keracunan, mungkin tidak kembali ke latar belakang kadar (<70 mcg dalam spesimen 24 jam atau <50 mcg / L dalam urin spot) selama beberapa minggu. Analisis urin spot biasanya cukup untuk tujuan diagnostik.

a)   Menelan makanan laut (misalnya, ikan, kerang, dan tanaman laut seperti rumput laut), yang mungkin mengandung organoarsenikal tidak beracun dalam jumlah besar seperti arsenobetaine dan arsenosugar, dapat "secara palsu" meningkatkan pengukuran total arsenik urin hingga 3 hari . Spesiasi arsenik urin oleh laboratorium yang mampu melaporkan konsentrasi arsenik anorganik dan metabolit manusia utamanya, asam monomethylarsonic (MMA) dan asam dimethylarsinic (DMA), terkadang dapat membantu; latar belakang konsentrasi urin dari jumlah arsenik anorganik urin, MMA, dan DMA biasanya kurang dari 20 mcg / L dengan tidak adanya konsumsi makanan laut baru-baru ini.

b)   Tingkat darah sangat bervariasi dan jarang bernilai dalam diagnosis keracunan arsenik atau manajemen pasien yang mampu memproduksi urin. Walaupun arsenik darah , normalnya kurang dari 5 mcg / L, dapat meningkat lebih awal pada keracunan akut, namun arsenik dapat menurun dengan cepat ke kisaran normal meskipun peningkatan ekskresi arsenik urin yang terus menerus dan gejala yang berkelanjutan.

c)   Peningkatan konsentrasi arsenik pada kuku atau rambut (biasanya <1 ppm) dapat dideteksi dalam sampel segmental tertentu selama berbulan-bulan setelah kadar urin menjadi normal tetapi harus ditafsirkan secara hati-hati karena kemungkinan kontaminasi eksternal.

B. Studi laboratorium lain yang bermanfaat termasuk CBC dengan diferensial dan noda untuk penetapan basofilik, elektrolit, glukosa, BUN dan kreatinin, enzim hati, kreatin kinase (CK), urinalisis, pemantauan EKG dan EKG (dengan perhatian khusus pada interval QT), dan radiografi perut dan dada.

Terapi suportif pada keracunan arsen

A. Terapi suportif

a)   Pertahankan jalan napas terbuka dan bantu ventilasi jika perlu

b)   Obati koma , syok , dan aritmia  jika terjadi. Karena hubungan arsenik dengan interval QT yang lama, hindari quinidine, procainamide, dan agen antiaritmia tipe Ia. Fenotiazin tidak boleh diberikan sebagai antiemetik atau antipsikotik karena kemampuannya untuk memperpanjang interval QT dan menurunkan ambang kejang.

c)   Obati hipotensi dan kehilangan cairan dengan penggunaan agresif larutan kristaloid IV, bersama dengan agen vasopresor jika diperlukan, untuk mendukung tekanan darah dan mengoptimalkan keluaran urin.

d)   Rawat inap dan observasi yang berkepanjangan diindikasikan untuk pasien dengan keracunan akut yang signifikan karena komplikasi kardiopulmoner dan neurologis dapat tertunda selama beberapa hari. Pemantauan jantung terus menerus melebihi 48 jam diperlukan pada pasien dengan gejala persisten atau bukti gangguan kardiovaskular terkait toksin, termasuk kelainan EKG, atau tingkat gagal jantung kongestif.

 

 

Terapi antidot spesifik pada keracunan arsen

1.   Unithiol (asam 2,3-dimercaptopropanesulfonic, DMPS, Dimaval [p 630]), analog dimercaprol (BAL) 

 

2.   Dimercaprol (BAL, anti-lewisite Inggris, 2,3-dimercaptopropanol adalah agen pengkelat pilihan kedua jika unithiol tidak segera tersedia. Dosis awal adalah 3-5 mg / kg dengan injeksi IM dalam setiap 4-6 jam.

 

3.   Setelah pasien hemodinamik stabil dan gejala-gejala GI telah mereda, khelasi parenteral dapat diubah menjadi khelasi oral baik dengan oral unithiol atau succimer oral (DMSA, asam 2,3-dimercaptosuccinic [p 624]). Dosis unithiol yang disarankan adalah 4-8 mg / kg oral setiap 6 jam. Atau, berikan succimer, 7,5 mg / kg oral setiap 6 jam atau 10 mg / kg oral setiap 8 jam.

 

4.    Titik akhir terapi kelasi tidak terdefinisi dengan baik. Untuk kelasi yang dilembagakan untuk mengobati keracunan akut simptomatik, salah satu pendekatan empiris adalah melanjutkan pengobatan (awalnya parenteral, kemudian secara oral) sampai kadar arsenik urin total kurang dari 500 mcg / 24 jam (atau spot urine <300 mcg / L), level di bawah yang berhubungan dengan gejala nyata pada orang dewasa yang keracunan akut. Atau, khelasi oral dapat dilanjutkan sampai kadar arsenik urin total mencapai tingkat latar belakang (<70 mcg / 24 jam atau urin spot <50 mcg / L).

 

Terapi antidot non-spesifik pada keracunan arsen

1.   Dekontaminasi  Berikan arang aktif secara oral jika kondisinya sesuai Namun, perhatikan bahwa penelitian pada hewan dan in vitro menunjukkan bahwa arang aktif memiliki afinitas yang relatif buruk untuk garam arsenik anorganik. Pertimbangkan lavage lambung atau irigasi usus besar untuk konsumsi besar. 

2.   Peningkatan eliminasi. Hemodialisis mungkin bermanfaat pada pasien dengan gagal ginjal secara bersamaan tetapi sebaliknya berkontribusi minimal terhadap pembersihan arsenik.