Keracunan Timbal atau Pb : Farmakologi Toksikologi Klinik

 

Paparan timbal dapat terjadi dari penggunaan keramik atau wadah berlapis timbal untuk persiapan atau penyimpanan makanan atau minuman. Obat-obatan rakyat tertentu (misalnya, obat Meksiko azarcon dan greta, obat Dominika litargirio, dan beberapa persiapan India Ayurvedic) mungkin mengandung garam timbal dalam jumlah besar.Mekanisme keracunan timbal yaitu toksisitas multisistemik timbal dimediasi oleh beberapa mekanisme, termasuk inaktivasi atau perubahan enzim dan makromolekul lainnya dengan mengikat sulfhidril, fosfat, atau ligan karboksil dan interaksi dengan kation-kation esensial, terutama kalsium, seng, dan besi. Perubahan patologis pada membran seluler dan mitokondria, sintesis dan fungsi neurotransmitter, sintesis heme, status redoks seluler, dan metabolisme nukleotida dapat terjadi.

 

Manifestasi klinis keracunan timbal

A. Konsumsi akut timbal dalam jumlah sangat besar dapat menyebabkan sakit perut, anemia , hepatitis toksik, dan ensefalopati.

B. Paparan subakut atau kronis

1.   Efek konstitusional (kelelahan, malaise, lekas marah, anoreksia, insomnia, penurunan berat badan, penurunan libido, arthralgia, dan mialgia)

2.   Efek gastrointestinal (kram nyeri perut , mual, sembelit, atau diare).

3.   Manifestasi sistem saraf pusat (gangguan konsentrasi, sakit kepala, berkurangnya koordinasi motorik visual, dan tremor hingga ensefalopati terbuka (keadaan darurat yang mengancam jiwa yang ditandai oleh delirium yang gelisah atau lesu, ataksia, kejang, dan koma). Paparan tingkat rendah kronis pada bayi dan anak-anak  (penurunan kecerdasan dan gangguan perkembangan neurobehavioral, pertumbuhan terhambat, dan berkurangnya ketajaman pendengaran).

4.   Efek kardiovaskular dari paparan timbal kronis (peningkatan tekanan darah dan peningkatan risiko hipertensi).

5.   Neuropati motorik perifer, yang mempengaruhi terutama ekstremitas atas, dapat menyebabkan kelemahan otot ekstensor yang parah ("pergelangan tangan").

6.   Efek hematologis termasuk anemia normokromik atau mikrositik, yang dapat disertai dengan pemberian basofilik. Hemolisis dapat terjadi setelah paparan dosis tinggi akut atau subakut.

7.   Efek nefrotoksik termasuk disfungsi tubular akut reversibel (termasuk aminoaciduria seperti Fanconi pada anak-anak) dan fibrosis interstitial kronis. Hiperurisemia dan asam urat dapat terjadi.

8.   Pada sistem reproduksi  ( berkurangnya atau produksi sperma yang menyimpang, peningkatan angka keguguran, kelahiran prematur, penurunan usia kehamilan, berat lahir rendah, dan gangguan perkembangan neurologis).

C. Penghirupan bensin timbal secara berulang dan disengaja telah mengakibatkan ataksia, sentakan mioklonik, hiperrefleksia, delirium, dan kejang-kejang.

 

Diagnosis pada keracunan timbal

A. Tingkat spesifik. Level timbal dalam darah adalah indikator paparan timbal yang paling berguna. Hubungan antara kadar timbal darah dan temuan klinis umumnya didasarkan pada paparan subakut atau kronis.

1.   Tingkat timbal darah kurang dari 5 mcg / dL dalam populasi tanpa paparan lingkungan kerja atau spesifik. Tingkat antara 1 dan 25 mcg / dL telah dikaitkan dengan penurunan kecerdasan subklinis dan gangguan perkembangan neurobehavioral pada anak-anak yang terpapar dalam rahim atau pada anak usia dini.

2.   Kadar timbal dalam darah 25-60 mcg / dL dapat dikaitkan dengan sakit kepala, lekas marah, sulit berkonsentrasi, waktu reaksi yang lambat, dan efek neuropsikiatri lainnya.

3.   Kadar 60-80 mcg / dL dalam darah dapat dikaitkan dengan gejala GI dan efek ginjal subklinis.

4.   Dengan kadar darah lebih dari 80 mcg / dL, terjadi  nyeri perut (kolik timbal) dan nefropati. Ensefalopati dan neuropati biasanya dikaitkan dengan kadar lebih dari 100 mcg / dL.

 

B. Peningkatan protoporfirin eritrosit bebas (FEP) atau seng protoporfirin (ZPP) (> 35 mcg / dL) mencerminkan penghambatan yang diinduksi oleh timbal dari sintesis heme.

C. Ekskresi timbal urin meningkat dan menurun lebih cepat daripada timbal darah.  (konsentrasi rata-rata timbal urin pada subjek usia 6 tahun ke atas adalah 0,360 mcg / L. Ekskresi timbal urin awal yang normal untuk populasi umum kurang dari 3 mcg / hari.)

D. Pengukuran fluoresensi in vivo x-ray noninvasif dari timbal dalam tulang, dapat memberikan indeks terbaik untuk paparan timbal kumulatif jangka panjang dan beban timbal total tubuh.

E. Tes lainnya. Tes laboratorium yang tidak spesifik yang mendukung diagnosis keracunan timbal  (anemia (normositik atau mikrositik) dan pemberian eritrosit secara basofilik, petunjuk yang berguna tetapi tidak sensitif. Paparan dosis tinggi akut kadang-kadang dapat dikaitkan dengan azotemia sementara (peningkatan BUN dan kreatinin serum) dan peningkatan ringan hingga sedang dalam serum aminotransferase. Cat timbal, glasir, keripik, atau benda timbal yang baru-baru ini dicerna mungkin terlihat pada foto polos abdomen. CT atau MRI otak sering mengungkapkan edema serebral pada pasien dengan ensefalopati timbal.

 

Terapi suportif pada keracunan timbal

A. Tindakan darurat dan dukungan

1.   Mengobati kejang dan koma  jika terjadi. Berikan cairan yang cukup untuk mempertahankan aliran urin (optimal 1-2 mL / kg / jam) tetapi hindari overhidrasi, yang dapat memperburuk edema serebral. Hindari fenotiazin untuk delirium, karena dapat menurunkan ambang kejang.

2.   Pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial dapat memperoleh manfaat dari kortikosteroid (misalnya, deksametason, 10 mg IV) dan manitol (0,25-1,0 g / kg IV sebagai larutan 20-25%) atau larutan hipertonik. Intubasi dan hiperventilasi jangka pendek yang awalnya ditargetkan untuk PaCO2 30-35 mm Hg juga dapat bermanfaat.

 

Terapi antidot non spesifik pada keracunan timbal

C. Dekontaminasi

1.       Acute ingestion. benda-benda kecil (misalnya, serpihan cat atau seteguk glasir yang mengandung timbal) dapat mengandung puluhan hingga ratusan miligram timbal dekontaminasi usus diindikasikan setelah konsumsi akut terhadap zat yang keseluruhan mengandung timah.

a)   Berikan arang aktif

b)   Jika bahan yang mengandung timbal masih terlihat pada foto rontgen perut setelah perawatan awal, pertimbangkan irigasi usus penuh

c)   Pertimbangkan  endoskopi atau pembedahan terhadap benda asing timbal yang menunjukkan retensi GI yang berkepanjangan.

 

2.       Buckshot yang mengandung timbal seperti pecahan peluru, atau peluru di dalam atau berdekatan dengan ruang sinovial , seperti pseudokista paravertebral atau bursa subscapular, harus diangkat melalui pembedahan jika mungkin, terutama jika terkait dengan bukti penyerapan timbal sistemik

D. Peningkatan eliminasi. Tidak ada peran untuk dialisis, hemoperfusi, atau arang dosis ulang. Namun, pada pasien anurik dengan gagal ginjal kronis,

E. Tindakan lain yang diperlukan. hilangkan sumber pajanan dan lakukan tindakan kontrol untuk mencegah keracunan berulang. Orang-orang lain yang mungkin terpapar (misalnya, rekan kerja atau saudara kandung atau teman bermain anak-anak kecil) harus segera dievaluasi.

1. Bayi dan anak-anak. CDC tidak lagi merekomendasikan skrining timbal darah universal namun skrining terhadap kelompok anak-anak tertentu di daerah mereka dengan risiko lebih tinggi untuk kadar timbal darah tinggi. Dianjurkan penilaian paparan dan pemantauan tindak lanjut anak-anak dengan kadar timbal darah pada atau di atas nilai referensi.

2. Orang dewasa dengan paparan pekerjaan

a. Standar OSHA Federal untuk pekerja yang terpapar timah memberikan pedoman spesifik untuk pemantauan timbal darah berkala dan pengawasan medis (www.osha-slc.gov/OshStd toc / OSHA Std toc 1910.html). Di bawah standar industri umum, pekerja harus dikeluarkan dari pajanan jika kadar timbal darah tunggal melebihi 60 mcg / dL atau jika rata-rata tiga level berturut-turut melebihi 50 mcg / dL. Pada pekerja konstruksi, pengangkatan diperlukan jika kadar timbal darah tunggal melebihi 50 mcg / dL. Pekerja tidak dapat kembali bekerja sampai kadar timah hitam di bawah 40 mcg / dL dan manifestasi klinis toksisitas telah terselesaikan.

b. Parameter pengangkatan medis dalam standar OSHA yang dirangkum sebelumnya ditetapkan pada akhir 1970-an dan ketinggalan zaman berdasarkan tingkat darah latar belakang saat ini dan kekhawatiran baru-baru ini tentang bahaya paparan tingkat rendah. Standar secara eksplisit memberdayakan dokter untuk memerintahkan pengangkatan medis pada tingkat timbal darah yang lebih rendah. Adalah bijaksana dan layak bagi pengusaha untuk mempertahankan kadar timbal darah pekerja di bawah 20 mcg / dL dan mungkin di bawah 10 mcg / dL.

c. CDC merekomendasikan bahwa wanita hamil dengan konsentrasi timbal dalam darah 5 mcg / dL atau lebih tinggi mengalami pengurangan pajanan, konseling gizi, dan tes lanjutan, dan bahwa wanita hamil dengan konsentrasi timbal darah 10 mcg / dL atau lebih tinggi dihilangkan dari paparan timbal

Terapi antidot spesifik pada keracunan timbal

B. Obat dan penangkal khusus.

1. Ensefalopati. Berikan IV IVTA EDTA. pengobatan dimulai dengan BAL dosis tunggal, diikuti 4 jam kemudian dengan pemberian kalsium EDTA dan BAL secara bersamaan.

2. Gejala tanpa ensefalopati. Berikan succimer oral (DMSA) atau kalsium parenteral EDTA Kalsium EDTA. lebih disukai sebagai pengobatan awal jika pasien memiliki toksisitas GI parah (misalnya, kolik timbal) atau jika konsentrasi timbal darah sangat tinggi (misalnya,> 150 mcg / dL). Unithiol  dapat dianggap sebagai alternatif untuk DMSA.

3. Anak tanpa gejala dengan kadar timbal darah tinggi. CDC merekomendasikan perawatan anak-anak dengan kadar 45 mcg / dL atau lebih tinggi. Gunakan succimer oral (DMSA).

 4. Orang dewasa tanpa gejala. Perawatan yang biasa dilakukan adalah melepas dari pajanan. Pertimbangkan succimer oral (DMSA) untuk pasien dengan kadar yang sangat tinggi (misalnya,> 80-100 mcg / dL).

5. Meskipun D-penicillamine  adalah pengobatan oral alternatif, itu mungkin terkait dengan efek samping yang lebih banyak dan diuresis timbal yang kurang efisien.

6. Pemantauan timbal darah selama chelation. Dapatkan pengukuran timbal darah segera sebelum chelation dan periksa kembali pengukuran dalam waktu 24-48 jam setelah memulai chelation untuk mengkonfirmasi bahwa levelnya menurun. Periksa kembali pengukuran 1 hari dan dari 7 hingga 21 hari setelah kelasi untuk menilai tingkat rebound kadar timbal dalam darah yang terkait dengan redistribusi timbal.